El quadern blau

Bengoa: “España no está preparada para una gran pandemia”

Pedro Sánchez lo presentó domingo 15 de mayo en Barcelona como su ministrable de Sanidad. Rafael Bengoa (Caracas, 1952) es exasesor en sanidad de Obama y exconsejero de Sanidad del País Vasco. Y tiene un plan: aliarse con la tecnología para transformar el modelo sanitario.

Foto de Sergi Alcàzar

Bengoa recibe a El Nacional en el marco de un ciclo de la sección de Estudios Políticos, Jurídicos y Sociales del Ateneu Barcelonès, justo en medio del gran jardín de uno de los principales centros del debate intelectual de la ciudad. El canto de los pájaros acompaña sus palabras y la brisa primaveral otorga un aire distendido a la entrevista. Firme defensor de la sanidad pública universal, sostiene que uno de los “grandes errores” del Gobierno de Mariano Rajoy ha sido la “falta de visión” sobre el modelo asistencial.

El Partido Popular ha tomado en esta legislatura muchas decisiones polémicas. Una de ellas fue la de negar la asistencia sanitaria a los sin papeles. Muchas comunidades se rebelaron, entre ellas el País Vasco, cuando usted era consejero de Sanidad. Entonces dijo lisa y llanamente que se iba a “desobedecer”.

Más que desobediencia civil era simplemente un razonamiento casi gestor, porque sabíamos que iba a ser peor no atenderles que atenderles. Acaban en urgencias y sale más caro. A parte del tema humano. Por lo tanto, era como absurdo de tres o cuatro formas. Entonces dijimos en el consejo interterritorial que no lo íbamos a hacer, no creo que dijéramos ‘vamos a desobedecer’. Lo que haces es seguir el decreto, pero luego compensas para que sí puedan ser atendidos, porque en un país descentralizado como el nuestro puedes hacer eso.

Hubo hasta 541 casos de exclusión asistencial entre agosto de 2015 y marzo de 2016, algunos de ellos incluso mujeres embarazadas y niños que sí que deben ser atendidos. ¿Por qué cree que ha pasado? ¿Están los médicos poco informados? ¿Les acarreará consecuencias?

Si tú dices que la sanidad es parte de la política migratoria, en este caso por parte del PP, empiezan a desencadenarse situaciones en las que hay facultativos que siguen esta línea. Creo que no es de recibo que un gobierno esté haciendo política migratoria a través la sanidad. Me parece una equivocación.

No es de recibo que un gobierno esté haciendo política migratoria a través la sanidad

¿Pero cree que se debe más a la politización de la sanidad o a que los médicos no conocían bien las consecuencias?

Hay un momento en que los médicos no sabían qué hacer… Pero en general fue al revés: la mayor parte de ellos sí atendieron a la gente y hubo algunas personas desatendidas, creo que ninguna muy grave. En todo caso, va a haber dramas cuando sigamos con esa lógica y vengan los inmigrantes formalmente, como sirios e afganos. Espero que cuando estos entren lo puedan hacer de forma organizada en el sector, para ser atendidos.

En el año 2014 usted publicaba en su blog que el sistema sanitario necesita cambios organizativos, de gestión y tecnológicos. En este último punto usted apuntaba a utilizar la tecnología para conectar con los enfermos, monitorizándoles desde casa. ¿Qué riesgos existen de esta virtualización de la sanidad?

Hay más virtudes que riesgos. La virtud es que ahora, por ejemplo, en este patio, un tercio de las personas tiene una enfermedad crónica. Diabetes, hipertensión cardiovascular crónica… Y son personas que no están siendo seguidas. La revolución digital en la sanidad aún no se ha dado y hay que acelerar el paso para que de estas personas pueda saberse hoy, por su médico, mientras están aquí, que están empeorando, porque han mandado algo de información. Puedes esclarecer que esa persona allí está gestando una diabetes y enviar un médico a verle, en lugar de que aparezca por urgencias dentro de una semana completamente descompensado. Queremos que la gente no llegue al hospital, que acabe en la parte más cara del sistema. La digitalización nos permite hacer una medicina no presencial y proactiva.

¿Y la parte negativa?

Hay gente que dice que hay una deshumanización. Pero yo creo que es casi lo contrario, una forma de conectar a la gente y humanizar el proceso. Por ejemplo, hay muchas personas hoy en el barrio gótico solas, en esta especie de epidemia de soledad que tenemos, a las que sólo visita un trabajador social cada dos días… ¿Por qué no montar una infraestructura para que puedan estar en contacto con el sistema, hablar y conectar con otras personas como ellos, aunque sea virtualmente a las dos de la mañana?

Aunque hubiera estos cambios, ¿se tendría que inyectar más dinero en la sanidad, teniendo en cuenta, además, de que el PP ha reducido el gasto en 10.000 millones de euros?

Sí, hace falta invertir para tener una digitalización porque, aparte de lo que estamos comentando, estés o no enfermo tu deberías poder ver a las dos de la mañana la información clínica del último análisis del laboratorio que te han hecho. Y lo debes poder hacer. Igual que hoy puedes pedir una pizza a las 2 de la mañana, tienes que poder ver tu información clínica. El ciudadano tipo debe poder estar controlando su información de salud más y aún más digitalmente y a distancia.

El ciudadano tipo debe poder estar controlando su información de salud más y más digitalmente y a distancia

Por lo tanto, más dinero.

Supone una inversión. En el País Vasco invertimos casi 15 millones de euros y somos 2 millones de personas. Pero se sabe que el retorno de la inversión ocurre al cabo de 3 años. Y a partir de ello ya es todo más eficiente. Muchas veces tienes que invertir para ahorrar en el tiempo.

¿Por qué no se ha hecho antes?

Primero, porque no se tiene claro en el partido del Gobierno el potencial que hay detrás de estas cosas. Y segundo, porque no se tiene una visión del modelo asistencial que se quiere construir. Si tú no sabes exactamente el modelo que quieres, haces cositas pero no lo desarrollas completamente. La falta de visión para que sea sostenible y de calidad ha sido uno de los grandes problemas de esta legislatura.

En los últimos años ha habido aparición de virus nuevos como la gripe A. En el 2010 se tiraron a la basura hasta 10 millones de dosis. ¿De qué manera, si usted fuera ministro, se tendría que organizar este país para que no vuelva a suceder una cosa así? 

El gran despilfarro aparente no fue que se compraron demasiadas jeringas, vacunas, etcétera, porque muchas se pudieron revender. Más importante que eso es que España no está preparada aún para una gran pandemia de algún virus o bacteria que se haya mutado. Creo que hemos aprendido algo de la gripe A, zika y ebola, pero si uno mira para atrás, en los últimos 30 años ha habido 30 enfermedades emergentes. Sabemos que va haber más y la OMS y los especialistas infecciosos dicen que alguna de esas va a ser una mutación muchísimo más virulenta de la que hemos tenido.

¿Tenemos que asustarnos?

No es para asustar a la gente, pero es importante prepararse bien para esa eventualidad, y aún no lo estamos. La otra cosa es que va a ser mejor tener un sistema público muy resiliente para enfrentarnos a eso, organizado y no fracturado con trocitos de privatización aquí, otro invento de gestión en el otro lado. El sistema público no es sólo bueno para atendernos cuando nos ponemos enfermos, sino que ante una de estas eventualidades será importante que sea fuerte.

Desde el 24 de diciembre, el colectivo de enfermería no puede prescribir medicamentos. Seis comunidades han interpuesto un recurso. ¿Qué le parece la medida?

No creo que hiciera falta entrar en estos temas con un decreto. Hay una especie de tic en Madrid de entrarle a todo por decreto, con la idea de uniformar continuamente el país, cuando éste funciona muy bien con una cierta uniformización para que nos atiendan más o menos igual en una parte u otra de España, pero dejando que cada comunidad se exprese sobre muchos temas organizativos.

Hay una especie de tic en Madrid de entrarle a todo por decreto

¿Por qué se ha hecho, pues, este decreto?

Este decreto se ha hecho para decir ‘vamos a encontrar un modelo único de esto’. Es verdad que hay un componente legal detrás de la prescripción, una responsabilidad y, por lo tanto, hacía falta un envoltorio legal. Pero creo que la enfermería está siendo infrautilizada en España, en términos de su potencial. Eso era una de las líneas de trabajo. Sin embargo, ya mirando a la enfermería, les diría que no es lo más importante que les puede ocurrir. Me parece que se han obsesionado con la cuestión de la prescripción y no han visto todo el potencial que hay en la digitalización.

De hecho, el colectivo es de los más buscados en el mundo…

Sí, están reclutándolos en otros sitios y habría que frenar esa pérdida.

En todo caso, y volviendo a la primera pregunta, en Catalunya se está redactando un decreto para que puedan prescribir.

Las enfermeras deben poder prescribir. No sé hasta dónde… No veo por qué una comunidad no puede de repente desencadenar un proceso para que puedan hacerlo. Pero yo abriría en ese decreto catalán las otras áreas que he mencionado.

¿Qué es más importante: la titularidad del servicio o la prestación? La titularidad de un centro puede ser privada, pero la prestación puede ser pública. Hay quien dice que esto es privatizar.

No es privatizar. De hecho hemos vivido muchos años, y sobretodo en Catalunya, en esta situación. Lo importante es alejarse de un debate estéril de qué es público y privado y decir: ¿cómo puede cualquier infraestructura en una comunidad ayudar a mejorar la salud de una población de esa comunidad?

Foto de Sergi Alcàzar

En Catalunya se han expulsado recientemente a dos clínicas privadas que descargaban a una pública incapaz de atender a todo el mundo. ¿Bengoa hubiera actuado de la misma forma que Toni Comín?

Es posible que sí, no me atrevo a valorar esta decisión porque cuando estuve como consejero en el País Vasco hice más y más operaciones dentro del sistema público y menos en el privado. El discurso público-privado creo que no añade valor. Si puedes hacer esta actividad dentro de tu sistema porque crees que tiene margen de maniobra es lógico en un sistema público con impuestos públicos traerlo a lo público.

Usted ha defendido que no hay nada que demuestre que la privada mejora la calidad y el coste. ¿Hay algo que demuestre lo contrario, es decir, que la pública sí lo hace?

Desde la época de Ernest Lluch estamos dando por el 6,5% del PIB prácticamente todos los servicios que aparecen en la medicina, así como medicamentos y tecnologías. No creo que se pueda decir que el sistema público haya sido ineficiente, sino muy eficiente. Ha manejado la sanidad con poco dinero relativo a otros países europeos con unos resultados bastante espectaculares. Cuando en Madrid y en València se defendía la privatización de ciertos servicios porque eran más eficientes, no hay ningún documento de gestión que justifique esa frase. Pero me intento alejar de estos debates, porque veo que añaden más calor que luz. En el sector, lo que buscamos es cómo hacerlo mejor, y tienes que tirar de todas las infraestructuras.

El sistema público ha sido muy eficiente

Afirmaba en una entrevista que el sistema está excesivamente burocratizado, que necesita más agilidad. En palabras suyas, y le cito, “hay que dar más margen de maniobra a los directivos para que puedan mover personal y que todo no esté tan condicionado a un contrapoder sindical”.

Eso es así. Poder montar un nuevo modelo donde la atención primaria y la hospitalaria estén trabajando juntas con los servicios sociales y un enfermero pueda atender a un paciente en su casa porque parece que se está descompensando. ¿Qué tengo que hacer, si no? ¿Ir a preguntar a los sindicatos a ver si están de acuerdo con que vaya una enfermera?

¿Entonces?

Lo que tienen que tener los directivos es margen de maniobra para usar, por ejemplo, 10 enfermeros en atención comunitaria en vez de lo que venían haciendo. A veces el poder sindical se resiste a ello y entonces entramos en una enorme paradoja entre los que queremos tener un sistema público fuerte y resiliente. Vemos que son los sindicatos quienes frenan construirlo, cosa que ellos obviamente no quieren, pero como razonan en términos de ‘no se mueven fichas aquí hasta que nosotros estemos acordando algo’…

Antes lo mencionábamos de pasada. Hay autonomías que utilizan más dinero para la sanidad y hay otras que menos. ¿Es bueno el modelo o debe cambiarse?

La descentralización ha ido probando unos resultados bastante espectaculares. Es evidente que se debe ir hacia un modelo donde se vaya progresivamente uniformando cuánto se debe gastar en sanidad. Ahora todas están infrafinanciadas por una razón muy simple, y no es mala voluntad política. La demografía hace que tengamos más personas mayores, más enfermedades crónicas y un 4% más de demanda. Eso no se puede atender con el presupuesto de hace 5 años. Atender la demanda del 2016 con el presupuesto del 2010 es absurdo y está siempre tensionado el sistema.

Se debe ir hacia un modelo donde se vaya progresivamente uniformando cuánto se debe gastar en sanidad

¿Qué papel tiene el Ministerio de Sanidad en este contexto?

Tiene que hacer dos cosas. Meterle sólo más dinero a esto no basta, hay que transformar la sanidad, yendo hacia el modelo que he comentado. El ministerio podría crear un entorno favorecedor para que las comunidades hagan esa transformación. Hay algunas moviéndose ya en esa dirección y otras no.

Foto de Sergi Alcàzar

¿Qué sensaciones tiene de cara al 26-J?

¿Hay algún partido de fútbol? [Se ríe] Creo que convendría que la gente votara sabiendo quién está defendiendo el Estado del bienestar y quién no. Pero que también sepan que algunos están sugiriendo, como Podemos, hacerlo metiendo más dinero y más impuestos, y eso no basta. Hace falta más dinero y transformar, y que yo sepa sólo el PSOE lo dice en su programa. En cambio, el PP no tiene la visión de que hay que proteger el Estado del bienestar y lo está dejando evolucionar con demasiados recortes hacia un sitio que nadie sabe.

¿Y Ciudadanos dónde se situaría?

No conozco bien el proyecto. Pero no habla de transformación.

¿Qué ha fallado que se pueda cambiar a corto plazo?

Hay que revertir dos cosas: la universalización y aquella política de que si los jóvenes os vais a Alemania en seis meses perdéis el derecho a ser atendidos. En inmigración, es absurdo no atender a personas que, de todos modos, te van a aparecer después en urgencias, donde sí les tienes que atender, pero te vienen en mal estado y te salen mucho más caras. A todos sus niños hay que vacunarlos porque si no en el cole van a estar contagiando. Y sobre los copagos hospitalarios, los cálculos estaban muy equivocados y el montaje de instalarlo iba a ser más caro que el dinero que se iba a recuperar.

¿Quién les ha asesorado?

Todo ello son cosas que van haciendo directivos del sector en Madrid porque creen que eso es lo que hay que hacer porque Montoro ha dicho de recortar un poco más. Pero está fuera de una estrategia. El PP sí que sabe dónde va en temas de Fomento, en energía, pero en sanidad nadie me consigue contestar cuál es el plan a diez años.

[Entrevista publicada originalment a ElNacional.cat]

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